Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 203/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория ___________________

НАПРАВЛЕНИЕ N _____
на цитологическое исследование и результат исследования
"..." ________________________ 20 . . г.
дата взятия биоматериала

В лабораторию ____________________________________________________
Фамилия, И., О. __________________________________________________
Возраст __________
Учреждение _______________________________________________________
отделение _________________________________ палата _______________
участок _________________________ медицинская карта N ____________
Анамнез и клинические данные _____________________________________
__________________________________________________________________
Клинический диагноз_______________________________________________
Направляемый материал (препараты,  жидкость, отделяемое, пунктат и
т.д.) и его количество ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Локализация и характер процесса (опухолевидное образование,  свищ,
язвенная поверхность и т.д.) _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Методика получения    материала   (пункция,   соскоб,   отпечатки,
мазки-отпечатки) _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                                      оборотная сторона ф. N 203/у

Результат цитологического исследования N __________
от "..." _____________________ 20 . . г.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

"..." ______________________ 20 . . г.
дата выдачи анализа

                 Подпись __________________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5