Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения             Медицинская документация
             СССР                               Форма N 241/у
 ____________________________           Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения                  04.10.80 г. N 1030

 Лаборатория __________________

АНАЛИЗ КРОВИ N ______
реакция Вассермана и др.
"..."__________________________ 20 . . г.
дата взятия биоматериала

Фамилия, И., О. _____________________________________________________
Возраст _____________________________________________________________
Учреждение __________________________________________________________
Отделение __________________________________________ палата _________
Участок ______________________________ медицинская карта N __________
Реакция Вассермана с антигенами:
    кардиолипиновым _________________________________________________
    неспецифическим _________________________________________________
    из бледных трепонем _____________________________________________
    (культуральным) _________________________________________________
Реакция Кана ________________________________________________________
Реакция цитохолевая _________________________________________________
Количественный титр РВ ______________________________________________
Реакция Вассермана (на холоде) ______________________________________
Реакция иммобилизации трепонем (РИТ) ________________________________
Реакция иммунофлуоресценции (РИФ): __________________________________
    РИФ -100 ________________________________________________________
    РИФ -200 ________________________________________________________
    РИФ -абсорб. ____________________________________________________
Экспресс-реакции:
    плазматест ______________________________________________________
_____________________________________________________________________
типа ВДРЛ (реакция с инактивированной сывороткой) ___________________
_____________________________________________________________________

 "..." ______________________ 20... г.
       дата выдачи анализа            
Подпись _______________________

Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5