Код формы по ОКУД ____________________
Код учреждения по ОКПО _________________

 Министерство здравоохранения        			     Медицинская документация
             СССР                   			            Форма N 220/у
 ____________________________       			    Утверждена Минздравом СССР
   наименование учреждения          			        04.10.80 г. N 1030

АНАЛИЗ КАЛА N .....
яйца гельминтов, скрытая кровь, стеркобилин, билирубин

"..."__________________________ 20 . . г.
дата взятия биоматериала
час. ________ мин. ____________

Фамилия, И., О. __________________________________________________________________________
Возраст __________________________________________________________________________________
Учреждение _______________________________________________________________________________
Отделение _________________________________________________ палата _______________________
Участок ______________________________________________________ медицинская карта N _______
Яйца гельминтов __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Простейшие _______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Реакция на скрытую кровь _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Реакция на стеркобилин ___________________________________________________________________
Реакция на билирубин _____________________________________________________________________
 "..." ___________________ 19... г.
       дата выдачи анализа            Подпись ___________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А6