┌────────────────────────────────────────────┐
                           │Код формы по ОТКУД :__:__:__:__:__:__:__:__:│
                           └────────────────────────────────────────────┘

     Минздрав СССР                               Медицинская документация
     -----------------------                             Форма N 264/У-88
     Наименование учреждения          Утв. Минздравом СССР 05.09.88 N 690

Направление N ___________
на исследование образцов крови в ИФА на СПИД
в __________________________________________________________________
(наименование учреждения)
┌───┬─────────┬────────┬────┬─────┬────────┬───────┬──────┬─────────────┐
│N  │Регистра-│Фамилия,│Пол │Год  │Домашний│Код    │Дата  │Результат    │
│п/п│ционный  │имя, от-│    │рожд.│адрес   │контин-│забора│исследования │
│   │номер    │чество  │    │     │        │гента  │крови │             │
│   │         │(полнос-│    │     │        │       │      │             │
│   │         │тью)    │    │     │        │       │      │             │
├───┼─────────┼────────┼────┼─────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
│ 01│   02    │   03   │ 04 │  05 │   06   │  07   │  08  │     09      │
├───┼─────────┼────────┼────┼─────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
│ 1 │         │        │    │     │        │       │      │             │
├───┼─────────┼────────┼────┼─────┼────────┼───────┼──────┼─────────────┤
│ 2 │         │        │    │     │        │       │      │             │
└───┴─────────┴────────┴────┴─────┴────────┴───────┴──────┴─────────────┘
     Должность, фамилия, подпись лица, направляющего материал __________
________________________________________________________________________
     Дата "____"_______________ 19____ г.

     Коды контингента:
     100 - Граждане СССР (всего), в т.ч.
     ------------------------------------------------------
     101 -   Лица,  имевшие  половые  контакты  с  больными  СПИД  или  с
серопозитивными
     102 - Наркоманы
     103 - Гомо- и бисексуалисты
     104 - Больные вензаболеваниями
     105 - Лица с беспорядочными половыми связями
     106 - Лица, находившиеся за рубежом более 1 месяца
     108 - Доноры
     109 - Беременные
     110 - Реципиенты препаратов крови
     111 - Военнослужащие
     112 - Лица, находящиеся в местах лишения свободы
     113 - Обследованные по клиническим показаниям
     114 - Обследованные анонимно
     115 -   Бытовые  и  медицинские  контакты  с  больными  СПИД  или  с
серопозитивными

     200 - Иностранные граждане (всего), в т.ч.
     ------------------------------------------------------
     201 -   Лица,  имевшие  половые  контакты  с  больными  СПИД  или  с
серопозитивными
     202 - Наркоманы
     203 - Гомо- и бисексуалисты
     204 - Больные вензаболеваниями
     205 - Лица с беспорядочными половыми связями
     207 - Прибывшие в СССР на срок более 3-х месяцев
     209 - Беременные
     210 - Реципиенты препаратов крови
     211 - Военнослужащие
     212 - Лица, находящиеся в местах лишения свободы
     213 - Обследованные по клиническим показаниям
     214 - Обследованные анонимно
     215 -   Бытовые  и  медицинские  контакты  с  больными  СПИД  или  с
серопозитивными